サイン本プレゼント申し込み用フォーム

十文字青著『一年十組の奮闘』と『聖断罪ドロシー01』のサイン本プレゼントに申し込まれる方専用のメールフォームです。申し込み有効期間は10月16日~11月5日まで、各8名様、合計16名様にプレゼントさせていただきますが、申込者多数の場合は抽選となります。ご了承ください。


ハンドルネーム
抽選になった場合、ブログとtwitterで当選者を発表させていただきます。その際、ハンドルネームを用いさせていただきます。本名でも結構です。
メールアドレスまたはtwitterアカウント
郵送事故などが起きた場合の連絡用です。
ご希望のサイン本
いずれか一方とさせていただきます。
サインに書き添える宛名
「××さんへ (サイン)」という形でサインさせていただきます。
本名
住所
郵便番号
-




十文字青へのコメント
とくになければ未入力で結構です。上限は念のため2000文字としてあります。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する