ぱぁふぅ3択クイズ&アンケートコーナー
①~⑧の必要事項をすべてご記入頂いた、正解者の方の中より抽選で、素敵な景品をプレゼント!(景品は紙面に掲載しております)
①お名前
名前の姓
名前の名
②年齢
②年齢
歳
③ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
④お電話番号
④お電話番号
⑤ぱぁふぅの入所場所
⑤ぱぁふぅの入所場所
どちらの場所や店舗で本紙を手に取られましたか?
⑥「ぱぁふぅ22号」に掲載されているクイズの答え
a.
b.
c
⑦本紙へのご意見ご感想
⑦本紙へのご意見ご感想
パープルタウンのフリーペーパー「ぱぁふぅ」へのご意見・ご感想をご記入ください
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する