寄付者ご連絡フォーム

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お振込み日

お振込み頂いた日付をご入力ください
例： 2014年1月1日

ご寄付金額

●お振込み頂いた寄付金額をご入力ください。
●また領収書の発行が必要な際は、こちらの欄にその旨を記載してください。
例： 10,000円、領収証必要

サポーターページ表記名（＆メッセージ）

●本名、ニックネームでもご掲載頂けます
●100文字以内でメッセージを掲載させて頂くことができます
　例：糸島太郎（日本から世界に向けて広がる自然エネルギーの普及に期待しています！）
●掲載をご希望されない際は、「不要」とご入力ください

名前

お振込み頂いた方のお名前と振込日付で、ご寄付着金の照合をさせて頂きます。
また、
●お礼のシリコンバンドの送付をご希望の場合
●お振込み金額欄に、「領収書が必要」と記載された方
は送付先として以下、住所の入力もお忘れなくお願いします。

住所

郵便番号
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

メールアドレス

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連絡先

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