寄付者ご連絡フォーム

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お振込み頂いた日付をご入力ください
例: 2014年1月1日
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●また領収書の発行が必要な際は、こちらの欄にその旨を記載してください。
例: 10,000円、領収証必要
●本名、ニックネームでもご掲載頂けます
●100文字以内でメッセージを掲載させて頂くことができます
 例: 糸島太郎 (日本から世界に向けて広がる自然エネルギーの普及に期待しています!)
●掲載をご希望されない際は、「不要」とご入力ください
お振込み頂いた方のお名前と振込日付で、ご寄付着金の照合をさせて頂きます。
また、
●お礼のシリコンバンドの送付をご希望の場合
●お振込み金額欄に、「領収書が必要」と記載された方
は送付先として以下、住所の入力もお忘れなくお願いします。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
必須項目ではありませんが、記載がない際は、内容確認のメールが送信されません。
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