Soleil(ソレイユ)LYDスペシャルパッケージ専用

LYDスペシャルパッケージ専用の申し込み用フォームです。
@必要事項をご記入いただき、『確認する』ボタンを押して下さい。
A次の確認画面で入力内容を確認の上、よろしければ『送信する』ボタンを押してください。
B画面が切り替われば、送信完了となります。
*ご記入頂いたメールアドレスに、自動返信メールが送信されます。自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスの入力ミスかフォームの送信エラーが考えられますので、再度送信して下さいますようお願いします。
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漢字とローマ字でご記入下さい。
例:後藤(Goto) 幸子(Sachiko)
ご記入いただきましたアルファベット表記のお名前は、テキストに印刷されます。 

(確認用)
メールの不達を防ぐために、「soleil333.com」のドメイン指定受信の設定をお願いします。
*お申込みの確認
出生データは西暦年月日と出生時間(24時間制)・出生地(都市(町村)名まで)をお知らせください。(例:1999年3月21日14:50、京都府京都市生まれ)
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
LYDを受けようと思ったきっかけや、どういうことを知りたいか、どんなことを期待するかなど、ご自由にお書きください。また、ご紹介者がいらっしゃる場合は、ご紹介者名(もしくは、ブログ名)をこちらにご記入ください。
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