カモメファミリークリニック健康診断のお申込み

注意事項について
▼健康診断前日の深夜0時以降は絶食が必要ですので、お水のみでお過ごしください。(お茶、コーヒーなどもダメです)
▼コンタクトレンズをご使用の方は当日はメガネでお越しください。
コンタクト来られる方は各自で保存液と保存容器をご持参ください。
▼慢性疾患で服薬している方はいつも通り内服してお越しください。
(糖尿病で服薬している方のみ、当日の検査終了までは薬を飲まないでください)
▼子宮がん検診を受ける方は月経期間を避けてご来院ください
 当日は着脱しやすい服装でお越し下さい。


名前 ローマ字
健診をお受けになる方のお名前をローマ字でご入力下さい。
性別
健診をお受けになる方の性別を選択して下さい。
生年月日
健診をお受けになる方の生年月日をご入力下さい。
メールアドレス
連絡先
例:017-6850514
健康診断パッケージ
オプションを追加される方は下記の問い合わせ欄にご記入ください

ピロリ菌検査 - RM150
胃カメラ - RM1700
大腸カメラ - RM2500
受診希望日入力、ご質問・お問い合わせ
・健康診断受診希望日時をご入力ください。
月曜日から金曜日の午前9時から11時の間でご指定下さい。
例:希望日時:31/12/2020、10時

希望日時①:
希望日時②:
希望日時③:

・そのほか、ご質問等がある場合は、こちらにご記入下さい。
 
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