篠山あだち耳鼻咽喉科WEB問診票

WEB問診だけでは順番受付したことにはなりません。
順番受付のうえご来院いただき、受付にてWEB問診票をご入力された旨お伝え下さい。


名前
生年月日
(例:2013/07/01)
連絡先
(携帯電話)
1週間以内に下記の症状はありますか?
(当てはまる症状をすべてチェックしてください)
いつから・どのような症状での受診ですか?
(来院時はお薬手帳をご持参ください)
既往歴等はありますか?
(お薬アレルギーの内容・妊娠週数は症状に記入してください)
住所(初めての受診や変更がある場合)
郵便番号
-




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