篠山あだち耳鼻咽喉科WEB問診票

WEB問診だけでは順番受付したことにはなりません。
順番受付のうえご来院いただき、受付にてWEB問診票をご入力された旨お伝え下さい。

名前
生年月日
年
月
日
連絡先
（携帯電話）
1週間以内に下記の症状はありますか？
（当てはまる症状をすべてチェックしてください）
いつから・どのような症状での受診ですか？
（来院時はお薬手帳をご持参ください）
既往歴等はありますか？
（お薬アレルギーの内容・妊娠週数は症状に記入してください）
住所（初めての受診や変更がある場合）
郵便番号
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