マタニティ研究会産後ケア訪問　申込

産前産後ケア訪問の申込画面です。 詳しくは　こちらをご覧ください。 希望される方は下記を記入ください。 送信をすると間もなく自動返信メールが届きます。 届かない場合は　mataken@email.plala.or.jp　が受信できない設定か、迷惑メールに入っている場合もあります。 その場合　0565-77-7295（主に留守電）にその旨をメッセージとして入れてくださるようよろしくお願いします。

ママの名前
メールアドレス
こちらに返信メールが届きます。ママ以外の方のお申込の場合、フリー記載欄にその方のお名前・関係（実母・夫等）をお知らせください。
連絡先
携帯番号でできるだけお願いします。もしママ以外の方の電話番号の場合は　フリー記載欄にその方のお名前もお知らせください。
出産予定日・出産日・お子様の名前
妊娠中の方は出産予定日を
出産後の方は　出産した日、お子様のお名前を記載ください。
例）2019.11.3　予定日
　2019.9.25　豊田花子　　
訪問を希望する住所（ご実家の場合は表札表記の苗字も）
郵便番号
-




豊田市・みよし市・岡崎市北部が対象地域です。
ご実家の訪問先の方は、表札表記の苗字を　マンション・ビル名欄に記載ください。
希望すること（最大3つ）
希望する内容を３つまで選択ください。実際は当日の相談時間や内容によって選択いただいた内容を時間内で行えないことがあります。時間延長でさせていただくのか、時間内で出来ることだけをさせていただくのかは当日ご相談させていただきます。
※１　事前にお伺いし、当日お持ちします。この場合訪問予定時間は1時間30分と短くさせていただきます。
質問や訪問者に事前に伝えておきたいことなど（フリー記載）
ご質問やご意見等あれば記入ください。
駐車場が準備できない方もお知らせください。
事前に配慮をしてもらいたいことなど要望の詳細もこちらにお願いします。
支払いでクレジットカード払いをご希望などもお書きください。
記入した連絡先電話番号やメールアドレスがママでない場合もこちらにお名前・ママとの関係をお知らせください。
個人情報の取扱いへの同意
いただいた情報は　
・マタニティ研究会産後ケア訪問事業部内にて　今後の支援検討のための学習会で共有しますが、個人が特定される氏名・住所・電話番号・メールアドレス・生年月日・写真　が　無断で（※１）　検討会外に公開をされることはありません。
（※１　その後の多方面の連携支援のために母子包括支援センターの各ネットワーク事業所に上記情報を伝えることはありますが、その場合は許可をいただいてから行います。）
・学術雑誌や専門家研修会・検討会などで　一般的情報範囲内（上記個人情報外）を掲載することはあります。
・マタニティ研究会の主催・共催事業「妊娠中や産後のイベント案内」で使用することはあります。

・マタニティ研究会の所属の助産院が訪問させていただいた場合、その後の継続支援のためにその助産院のカルテ作成に使用することがあります。その場合各助産院それぞれの個人情報取り扱い基準に載り管理されます。当会開業助産師がお伺いした時はご確認ください。
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