エンジェライト お話会/ヨガ教室 お申込みフォーム

流産・死産・新生児死などで赤ちゃんを亡くされた方のためのピアサポートグループ『関西天使ママサロン 神戸 エンジェライト』のお申込みフォームです。

*当日、発熱や風邪の症状のある方は参加をご遠慮いただきますようお願いいたします。
*こちらに表示されているイベントでは、お子さま連れや妊娠中の方はご遠慮いただいておりまが、第2サークル「シトリンの会」にはご参加いただけます。
*この活動は、神戸市中央区社会福祉協議会の「中央区赤い羽根地域づくり助成」を活用して実施いたします。


お名前
ふりがな
メールアドレス
迷惑メール対策をされている方は「tenshimama.angelite2@gmail.com」からのメールが受け取れるように設定をお願いいたします
参加希望のお話会 or ヨガ教室
参加希望のものに☑を入れてください。複数選択も可能です。
複数選択可
【備考】赤ちゃんを亡くした週数・月齢や、経緯、原因、あらかじめ伝えておきたいことなどをご入力ください。
*2回目以降の方はその後のご様子などを簡単でかまいませんのでお知らせいただけると嬉しいです。
*なにか不明点や心配なことがありましたら、ご一緒にご記入ください。
*ご夫婦でのご参加を希望の方はその旨お知らせください。
赤ちゃんのお誕生日(お外に出てきてくれた日)
個人情報の取扱いへの同意
いただいた個人情報に関しまして、第三者に開示することはございません。記入項目の確認や不備があった場合、緊急のご連絡がある場合にのみ、使わせていただきます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する