教室申込みフォーム
長岡市合気会主催の各種教室参加受付のフォームです。
親子教室お申込みの際はお子様、保護者ご家族それぞれ送信してください。その際は備考欄に「〇〇さんのご家族」等ご記入ください。
名前
名前の姓
名前の名
名前よみ
名前の姓
名前の名
氏名の読みをひらがなで入力してください。
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
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月
生年月日の日
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日
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
必須ではありませんが、教室に関する諸連絡用に使用しますので、お持ちの方はご入力ください。
備考(ご質問など)
備考(ご質問など)
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