はりきゅう治療室ほのか 予約受付フォーム

お申込みフォームへお越しいただき誠にありがとうございます。下記必要事項をご記入の上お申し込みをお願い申し上げます。5分以内に自動返信メールをお送りしております。 万が一24時間たっても返信がない場合は不具合発生の場合がございます。その際は恐れ入りますが再度ご連絡お願い申し上げます。 この度のご利用誠にありがとうございます。


お名前
生年月日
メールアドレス
*いただいたメールアドレスへ確認のためすぐに自動返信いたします。こちらのメールアドレスは詳細ご連絡などのメールをお送りさせて頂きます。もし、メールが届かない場合は迷惑フォルダのご確認もお願い申し上げます。
*お客様のもとに、返信メールが届かない場合はお手数ですが以下までご連絡お願い申し上げます。
<メールアドレス>honoka@xqb.biglobe.ne.jp
<携帯>090-2478-3153(山田)
ご連絡先(携帯番号)
-
-
ご利用希望院
芝浦院は出張日が決まっておりますのでご注意ください。
ご希望コース
★ご予約ご希望日時 [記入例]●●月○○日(○曜日)△△時間▽▽分~★気になる症状や質問はこちらの欄にご記入お願いします
時間:熊谷院午前10時~午後20時(最終スタート18時)
芝浦院午前11時~17時(最終スタート17時)
午前、午後早い時間、夕方などと大まかなご希望時間をお伝えください。
ご予約可能時間をご連絡いたします。
気になる症状、質問等はこちらの欄にご記入ください。
芝浦院ではお灸の施術はおこなっておりませんのでご了承ください
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する