にしむろ真希後援会入会申し込みフォーム

にしむろ真希の政治姿勢に共鳴して頂ければどなたでもご入会できます。
入会金、会費などは一切ございません。
1年に2~3回ほどにしむろ真希の活動報告などを郵送でお送り致します。
個人情報は後援会活動以外では使用しません


お名前
お名前(フルネーム)とふりがなをご入力ください
お名前(ふりがな)
お名前(フルネーム)とふりがなをご入力ください
住所
郵便番号
-




メールアドレス
連絡先
-
-
ご紹介者様お名前
にしむろ真希後援会をご紹介くださった方がいらっしゃいましたらお名前をお知らせください。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する