ミニ・メールコンサルテーション、グラウンディングセッションお申込みフォーム
お申込みいただく際は、あらかじめご利用規約をお読みになってから申込みください。
お申込みいただいた時点で本規約に同意されたものとさせていただきます。
※シマリングリフレクションご利用規約
ご希望のセッションをお選びください
ご希望のセッションをお選びください
選択してください
ミニメールコンサルテーション 1通2,200円(税込)
グラウンディングセッション 通話25分11,000円(税込)
お申込みの方の①お名前と②ふりがな
お申込みの方の①お名前と②ふりがな
チャネリングを行うため、戸籍上の名前を正しく入力してください。
例)田中 太郎 (たなか たろう)
生年月日 (西暦)
生年月日 (西暦)の年
年
生年月日 (西暦)の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日 (西暦)の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
現住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
お名前、生年月日、住所はワークを行う際にチャネリングで必要となる情報です。
個人情報の取り扱いについてはHPに記載の
「ご利用案内」
、
「プライバシーポリシー」
に準じます。
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
①ご希望日時と②何のワークを受けたのか(グラウンディングセッションの方のみ)
①ご希望日時と②何のワークを受けたのか(グラウンディングセッションの方のみ)
代金の入金確認後のセッションとなりますので、1週間後以降を目安にご希望日時を複数挙げてください。
HPやブログにありますご利用規約をお読みいただき、同意いただけますか?特に、安全のため、精神疾患系の服薬をされている方のワークはお受けしておりません。
利用規約に同意します。精神疾患系の服薬はしていません。
※シマリングリフレクションご利用規約
個人情報の取扱いへの同意
<個人情報の取扱いについて>
Shimmering Reflectionではクライアントに関する全ての個人情報について、
以下の考え方に沿って適正な管理を行い、秘密性の保持に努めます。
1、申し込み時に必要となる範囲で個人情報を収集することがあります。
2、Shimmering Reflectionでは収集した個人情報は次の目的で使用します。
・セッションを行うため
・セッションのスーパービジョンを受けるため(より良いセッションのご提供のために必要なスーパービジョンを受ける際、一部情報を共有する事があります)
・ヒーリングの発展や探求のための研究のため(事前に了承を得ている方のみ)
※スーパービジョンとは:
リーブスでは、施術者が、自己の行うワークの質・内容を常に維持し向上させていくために
ワークに関して定期的にカウンセリング等の指導・相談を受けることを重視しており、
これをスーパービジョンと定義しています。(リーブスインスティチュートCODEより抜粋)
3、Shimmering Reflectionでは個人情報に関する法令やガイドラインを遵守し、個人情報の適切な取り扱いと保護に努めます。
4、お預かりした個人情報は第三者に開示・提供することはございません。ただし、次の場合で、かつ当方が必要性や依頼者の安全性を考慮しそれが正しいと判断した場合を除きます。
・法的機関からの合法的な要求による場合
・依頼者の事前の同意・承諾を得た場合
・依頼者または第三者の生命、身体、財産程のために必要な場合であって、依頼者の同意を得ることが困難な場合
・依頼者個人を識別することができない状態にデータを加工して開示・提供する場合
5、依頼者から自己情報の開示、削除等のお求めがあった場合は確実に応じます。
6、 お預かりした個人情報は原則5年間保管した後、安全に削除致します。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する