対面カウンセリングへのお申込みフォーム

こちらから、心屋リセットカウンセラー田保仁章のカウンセリングへお申し込みをして頂けます。カウンセラーは、守秘義務を厳守いたします。安心して、ご記入ください。

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・通常のご連絡は、こちらのアドレスにメールで差し上げます。
・確認のメールを返信致しますので、お手数ですが”gmail.com”からの受信をできるように設定してください。

当日の緊急連絡先

メールが届かない場合など、緊急時に使用させていただきます。

ご希望の日時（第三希望までご記入下さい）

例）○月○日□時～､×月×日○時～
例）平日の午前中ならいつでも大丈夫です。
例）水曜日と週末以外は大丈夫です。
例）今週の木曜日の14時以降なら大丈夫です。

ご希望のカウンセリングメニュー

対面９０分 × ４回コース　１００，０００円

対面９０分　２０，０００円

対面１２０分(長め)　３０，０００円

Skype ９０分 × ４回コース　１００，０００円

Skype ９０分　２０，０００円

Skype １２０分(長め)　３０，０００円

メッセージ＆ご希望のカウンセリング場所

・ご希望の場所は、「藤沢」、「横浜」、「品川」、「大宮」とご記入下さい。その他の場合はご相談ください。
・個室をご希望の場合は「個室希望」とご記入下さい。
・Skypeをご希望の場合、Skype IDをご記入下さい。
・お困りごとや事前に知っておいてほしいこと、メッセージなどなんでもご記入ください。

キャンセルポリシー

同意します。

【キャンセルについて】
ご予約確定後、お客様都合でのキャンセルは以下の通りとさせていただきます。
●ご予約確定後以降のキャンセルの場合事務手数料として5,000円を頂戴します。
●当日のキャンセルはキャンセル料が100％発生します。
●お振込みをされていない場合でのキャンセルもご入金頂くことになります。
●体調不良などの場合、振替えが１度可能です。

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