若玄米リセットプログラム®お申込み

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「○月○日の12〜16時の間」などの書き方でもOKです

講師に予め伝えておきたい旨がありましたらご記入ください

ご病気がある場合は実施が難しい可能性もあるので、現在治療中のものや服薬があればそちらもご記入下さい。

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