介護タクシーきょうえい お問い合わせフォーム
以下の項目をお知らせください。ご希望時に対応が可能か否か折り返しメールにてご連絡いたします。
介護タクシー 問い合わせフォーム
【確認事項】お問い合わせにこちらから返信のない場合は受付できていませんのでご注意ください。また、出発先・目的地の建物の形状などによりお引き受けできない場合がございます。
ご了承いただけましたらチェックボタンをクリックしてください
お問い合わせご担当者名
お問い合わせご担当者名
施設名+ご担当者様名、もしくは、お名前+ご利用者様との(続柄)
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ご利用希望日時
ご利用希望日時
令和6年 月 日 時 分お迎え
出発場所
出発場所
施設名もしくはご住所
目的地
目的地
施設名もしくはご住所
車椅子のご希望
不要(自己所有・歩行可+介助料)
通常の車椅子希望(利用料金無料+介助料)
リクライニング車椅子希望(利用料金1500円+介助料)
ストレッチャー希望(利用料金2500円+介助料)
介助料はご利用状況により変わります
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する