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名前 （受講を希望する方のお名前）
名前の姓
名前の名
受講を希望する方の、お名前を記入してください。
生年月日 （受講を希望する方）
生年月日 （受講を希望する方）の年
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生年月日 （受講を希望する方）の月
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生年月日 （受講を希望する方）の日
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性別
男性
女性
名前 （保護者の方）
お子様のレッスンを希望される場合、ご記入ください
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連絡先の市内局番
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希望のコース
□エレクトーンレッスン □親子リズム教室 ずむずむⓇ
1 エレクトーンレッスン
1 希望する
2 希望しない
2 親子リズム教室 ずむずむⓇ
1 希望する
2 希望しない
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