2019.6月7月 基礎セミ仙台・泉  申し込みフォーム

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名前(漢字)・ ふりがな ・ローマ字表記の、3項目について、入力してください。
ローマ字表記は、名・姓の順に。
 
例)伊藤朋子・いとう ともこ・TOMOKO ITOU
 

 
例1)〇〇病院 NICU・助産師
例2)主婦・もと保育士
例3)育休中・小児科看護師 
 

 
*確認事項
上記について、ご確認いただき、チェックをいれてください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

(確認用)
なるべくPC・ipadなどPDFをダウンロードできるアドレスを入力してください。
スマホや携帯のアドレスのみの方は、下記の自由記載欄でお知らせください。
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仮予約を希望(5000円を2週間以内に入金)
キャンセル待ちを希望する。希望しない。
お子さん同伴の参加の場合、お子さんの年齢。
6月22日(土)・23日(日)のお弁当の予約希望あり・なし。
駐車場を予約あり・なし。(1台1000円、当日集金)
そのほか、連絡・問い合わせ事項をご記入ください。