体質アドバイスシートお申し込みフォーム

このたびは、おうち中医学サロンcozy blue.の体質アドバイスシートにお申し込みありがとうございます 当フォームにご記入の上 送信して頂きますようお願いいたします 72時間(土日祝日を除く)以内に、cozy blue.事務局より、お申し込み内容の確認とお支払いのご案内をさせて頂きます ouchichuigaku@gmail.comよりURLや添付の付いたメールがお受け取り頂けますよう、受信設定などをご確認頂きますようお願いいたします


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体質アドバイスシートは、郵送でお届けいたします。
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お申し込み内容
当てはまるものにチェックを入れて頂きますようお願いいたします
お名前・生年月日時間・性別等
体質アドバイスシートをお作りする方の情報をお伺いします

おひとり様分ずつ
①お名前(ご本人様以外の場合は続柄)
②生年月日と生まれた時間
③性別 
④健康や性格で気になることなど
をご記入ください
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