交流会・パーティー申込みフォーム

日時・イベントタイトル・会場名・お名前・性別・メールアドレスをお願いします ※万が一、エラーなどで返信メッセージが届かない場合でも申込み完了していますのでご安心ください

イベント参加希望日

月

日

イベントタイトル・会場名・時間

1/1(水)銀座20:00～
1/2(木)六本木19:00～
1/3(金)新宿13:30～

名前

会場に到着後、受付にてお名前と紹介者「シークレットベース」とお伝えください。
伝え忘れると料金が+1000円になりますのでご注意ください。

メールアドレス

※携帯アドレスなどリアルタイムでメールが確認できるアドレスをご記入ください。

性別

男性

女性

ご覧になられたSNS・またはサイト名

例：mixi、facebook、イベントクラウド、こくちーず等

参加人数

お連れ様がいる場合には参加人数とお連れ様の性別をご記入ください。

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