漢方相談 (初回のみ有料)

ご相談いただいた内容について、漢方専門の相談員が漢方的所見を検討して数日内に返信させていただきます。 漢方相談料をお支払いいただければ、2回目以降は当店相談員と無料でご相談いただけます。(初回のみ有料とさせていただいてます) なお、システム上の問題から相談料が500円になるように、決済画面の価格は調整されています。ご了承ください。


名前
返信を希望するメールアドレス
電話での返信を希望される方は『ご相談内容』の中へ電話番号をご記入ください。
ご相談の返信方法
相談の返信方法を選択してください。
生年月日
性別
ご相談内容 (経過などを詳しくご記入ください)
体質チェック
当てはまる症状にチェックをつけてください。
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取扱について】
当店では個人情報保護の基本方針に基づき、個人情報の漏洩・棄損の防止に安全管理措置を講じております。また、いただいた情報については健康支援以外の目的で使用することはございません。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する