整体施術ご希望の方

以下の内容をご入力してください。 お電話かメールにて後程 連絡させて頂きます。 お電話かメールどちらを希望するか選択してください。 送信後、入力いただいたメールアドレスに 「送信内容の控え」がメールでとどきます。 もし控えのメールが届かない場合はメールアドレスの入力間違いか、 携帯電話の場合迷惑メール拒否設定がされているため届かない可能性があります。 ドメイン指定受信で「 form-mailer.jp 」からのメールを受信可能にして再度申し込みください。


御名前
性別
連絡先
-
-
メールアドレス
ご依頼内容
お問い合わせか御予約ご希望か選択してください
ご予約希望日時/お問い合わせ内容
ご予約の場合は、第一~第三希望まで書いて頂けると助かります。
例:第一希望 2月3日 16時 
第二希望 2月4日17時 
第三希望 2月4日18時
御希望の連絡方法
個人情報の取扱いへの同意
個人情報を適切に保護し、取扱うために、次の取り組みを実施いたします。

・個人情報を取り扱う組織ごとに個人情報保護の責任者を置き、適切な管理に取り組みます。
・ご了解いただいた範囲内で個人情報を取得いたします。
・ご了解いただいた目的の範囲内で、個人情報を利用いたします。
・あらかじめご本人様からご了解いただいている場合、法令で認められている場合を除き、個人情報を第三者に提供または開示いたしません。
・個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩などを防止するために、個人情報を安全に管理し、セキュリティの確保・向上・是正に努めます。
・環境の変化に合わせ、個人情報保護の取り組みの継続的な改善、向上に努めます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する