【ダイエットメールサポート】3ヶ月コース
こちらは、高砂ダイエットサポート倶楽部【ダイエットメールサポート】3ヶ月コース(月2回/全6回対面orセッション付)のお申し込みフォームです。
お名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
スマホでお申し込みの方は、迷惑メールの設定を解除しておいてください。
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
お申込内容
【ダイエットメールサポート3ヶ月コース】(月2回/全6回の対面セッション付)108,000円
【ダイエットメールサポート3ヶ月コース】(月2回/全6回のZOOMセッション付)108,000円
※税込み価格となっております。
※お支払いは、指定口座にお振込みください。
※お振込口座につきましては、別途お申込者にお知らせいたします。
セッション希望日時・その他ご連絡事項
第1回セッションのご希望の日時を、第3希望まで、ご記入ください。
セッション希望日時・その他ご連絡事項
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する