弥生知紗の医療気功お申し込み応募フォーム

弥生知紗の医療気功お申し込みの応募フォームです。 48時間以内にご返信いたしますが、万が一返信がない場合にはお手数ですが再度ご連絡ください。 ※携帯アドレスからお申込みの方は blue_glass30@yahoo.co.jp からのメールを受け取れるように設定をお願いいたします。

お名前（お名前を読みあげてセッションを行うので、必ずよみがなも書いてください）
例：　中田（なかだ）　優美（ゆみ）
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
ご住所（市区町村まで。必ずひらがなでよみがなも書いてください）
※番地はいりませんが、市区町村が読めないとご本人のエネルギーに繋がれないので、必ずひらがなでよみがなも書いてください。
この医療気功お申し込みをどこで知りましたか？
希望の日時をお知らせください。特に気になる不調がある場合はお書きください。しかし身体の必要な部分から効きますので内緒でも大丈夫です。
住所の「ふりがな」忘れていませんか？確認してから「送信」を押してくださいね！
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