カウンセリングの予約申込フォーム

メールアドレス

メールアドレスはお間違いのないようにお願いします。
もし、間違いがあれば、予約業務が出来ないために、予約を受けれない可能性がありますので、メールアドレスはお間違いのないようにお願いします。

携帯メールアドレスを入力される方で、ドメイン受信を設定されている方は、予約受付メールが届かない可能性もありますので、ご注意ください。

名前

偽名でも可能です。また、文字制限はありませんので、ひらがなでもカタカナでも漢字でも何でも良いので、お名前の入力をお願いします。
ただし、間違いを防ぐために、必ず「姓」と「名」の記入をお願いします。
また、一度入力したお名前は変更しないようにお願い致します。
（名前を使い分けて、無料枠を規定以上に予約する行為は禁止いたします）

お客様番号

お客様の間違いを防止するために、お客様番号をお願いしております。
初回のお客様は、お客様のお好きな数字４文字をお決めいただいて、ご記入下さい。
ただし、一度決めていただいたお客様番号の変更はできません。
11月9日より、お客様番号の記入は必須条件から外しました。

ご予約　希望日時

待機スケジュールからご希望の日時をお選び下さい。

西暦（和暦・年号も可）・月・日・時間（24時間制）をわかりやすくご記入下さい。

希望日時を第３希望までご記入ください。

ただし、状況により、ご希望に添えないこともあります。
そのときは、どうぞ、ご了承頂ますようお願い申しあげます。

先行予約を希望の方は、希望の日時をご記入下さい。

その他、問い合わせ、備考、伝えたいことがありましたら、ご記入下さい。

2回以上ご利用のお客様で、カウンセリングの感想を上記の欄に書いていただき、
なおかつ、「ホームページ掲載可」と記入いただいたお客様へ、
15分延長無料のキャンペーンを12月31日まで実施いたします。
※なお、ホームページに掲載するときは、お客様のお名前は特定されないように、すべて伏せて「匿名さん」にいたします。

カウンセリングの事例紹介への許諾をお願いします。

カウンセリングの事例紹介を許諾します。

カウンセリングの事例紹介を拒否します。

カウンセリングの「守秘義務」は必ず守ります。
ただし、お客様の情報が特定されない範囲でカウンセリング事例紹介としてセミナーや事例発表の際などに、紹介したい場合があり、
もし、事例紹介へ許可いただけるなら、チェックして頂きますようお願い申しあげます。
事例紹介へ許可いただけない場合は、一切のカウンセリング内容の守秘をお約束いたします。

お客様の端末に保存されている
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