対面カウンセリング　お申込みフォーム

こちらから、対面カウンセリングのお申し込みをしていただけます。 カウンセラーは、守秘義務を厳守いたします。 安心して、ご記入ください。

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メールアドレス
通常のご連絡は、こちらのアドレスにメールで差し上げます。
yukosmile.kokoroya@gmail.comが受信出来るよう設定をお願いします。
また、配信サイト経由でもメールをお送りしますので、『なりすまし』も受信可能に設定をお願いします。
連絡先
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メールが届かない場合など、緊急時に使用させていただきます。
ご希望日時と場所（第三希望までご記入下さい）
例）○月○日□時～､×月×日○時～　池袋希望
例）平日の午前中ならいつでも大丈夫です。
例）火曜日と週末以外は大丈夫です。
例）今週の木曜日の14時からが助かります。
ご希望のカウンセリングの長さ
初回のカウンセリングは、120分以上でお申込みをお願いいたします。
カウンセリング希望日２日前からのお申し込みは、緊急カウンセリングとなります。その場合、通常料金プラス5000円を頂戴いたします。

クレジットカード（PayPal）でのお支払いは、お申し込み後にメールにてご案内いたします。
よろしければ、相談内容を簡単にご記入ください。
ありがとうございました。
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お申込みフォームの送信が完了した段階で、カウンセリングの確定と致します。
こちらからの連絡を前にキャンセルをご希望の場合は、日程によってはキャンセル料がかかる場合がございますのでご注意ください。
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