「家族の向き合い方」講座お申込みフォーム

11/11(日)開催「抜毛症のお子さまを持つ親御様のための家族の向き合い方」講座にお申込みの方は下記内容をご記入をお願いいたします。

*は必須項目です
必ず本名でお願いします。ニックネームや匿名での受付はいたしかねます。(お二人でご参加の方は代表者の方のお名前をご記入ください)

(確認用)
PC、携帯どちらでもOKです。PCから返信しますのでPCメールを受信できるアドレスにてお願いします。
現在のLINEアカウント名をご記入ください。
*性別
*お申込みチケット種類をお選びください
いずれかひとつをお選びください
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
正確な住所のご記入をお願いします
セミナーで聞きたいことや期待していること・意気込みなどをぜひお寄せください!