R5年度南部ブロック県央エリア症例検討会　演題申込フォーム

日時：　令和5年12月15日（水）　19:00～20:30　
場所：　オンライン（Zoomミーティング）
※応募多数の場合は、県央エリアの会員が優先となります。
※応募にあたり、事前に「発表の手引き」の内容をご熟読ください。

会員番号（半角数字）

①当会会員および他士会会員の方は、８桁の個人番号を入力して下さい。
②申請中の方は、１を入力して下さい。
③非会員の方は、０を入力して下さい。

氏名

所属

例　〇〇病院　〇〇施設
主な勤務先の施設名（連絡が取れるよう名称をお書きください）

生涯学習システムの履修区分（半角数字）

01：前期研修履修　04：後期研修履修　07：必要なし　※数値のみ記入
※演者が「04：後期研修履修」である場合は、E-１神経系理学療法学1コマが取得できます。
※「01:前期研修履修」、または「07:必要なし（登録理学療法士を取得済みの方）」は生涯学習の履修ポイント付与はありません。

演題名

※演題名は、副題名（必要な場合のみ）と合わせて80字以内とします。

メールアドレス

例　〇〇〇.△△△＠×××.ne.jp
※申し込み後に自動返信メールが届きます。返信がない場合はメールアドレスの登録等に不備があったと思われます。返信メールが届かない場合は、受信リストに「autoreply@form-mailer.jp」を登録後、再申し込みをお願い致します。

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