【エゴ心理構造学】2026年新春入門コース お申込みフォーム

お名前
お名前(ふりがな)
メールアドレス
お申込み後、こちらのメールアドレス宛にご連絡をさせていただきます。
※2日経過しても連絡がない場合はメール不着の可能性がございます。その場合は大変お手数ですがy.e.astrologyclass@gmail.comまでご連絡をお願いいたします。
携帯電話ご連絡先
お申込み後のメール不着などの場合、こちらにご連絡をさせていただく場合がございます。
-
-
ご生年月日
moduleの中でネイタルチャートからの情報もお伝えする場合がありますので、ご参加の皆様に出生データをお伺いします。
出生情報の詳細・その他ご相談はこちら
【必須】出生データ①② について、ご入力お願いします。
①出生時間(24時間標記、例:14:35)
　※不明・確認不能の場合は「不明」とご入力ください。
②出生地(産院の所在地です、都道府県○○市まで)

・ご質問もこちらにご入力いただけます。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する