『りん』 腸心セラピー ご予約フォーム

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下記項目に、入力頂きますよう、お願い致します。
 
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もし24時間以内に返信がない場合は、恐れ入りますが再度ご連絡下さいますよう、お願い致します。
 
※ご希望の日時に、予約がお取りできない場合は、予約可能な他の日時をご連絡させて頂きます。
 〇曜日がいい、午前がいい、午後〇時以降がいい、などのご希望がある場合は、詳しくご記入頂けると助かります。

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例) 山田(やまだ)  花子(はなこ)
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*禁忌症状の確認
下記の項目に該当される箇所がある場合は、腸心セラピーを受けることはできません。
 
下記事項については、事前に告知しなければならないものとし、告知を怠ったことに起因する事後トラブルについて、日本腸心セラピー協会ならびに日本腸心セラピー協会認定セラピストは一切の責任を負わないものとします。
 
1、過去5年以内にガンおよび悪性腫瘍の診断や治療を受けたことがある(ガンの治療後5年以上再発していなければ、腸心セラピーを受けて頂けます)
 
2、症状の重い内臓疾患(重度の心臓病、肝硬変、人工透析中など)がある
 
3、腹部を刺激することにより悪化するおそれのある症状をもっている
 
4、妊娠中または妊娠の可能性がある・出産後60日が経過していない
 
5、腹部の手術後半年が経過していない・腹部以外の手術後60日が経過していない・腹部に怪我がある
 
6、人工透析中、またはストーマ(人工膀胱・人工肛門)を増設している
 
7、小学生未満である
 
8、意思疎通が難しい
 
9、お酒を飲んで来ている・もしくは二日酔いである
 
10、体調不良である
 
11、腹部を触られることに対して不安がある
 
なお、子宮筋腫がある場合も、事前に告知してください。
筋腫のある部分以外で腸心セラピーをさせていただきます。