予約フォーム


名前
メールアドレス
※すぐに連絡が取れるアドレスを入力してください。(携帯アドレスも可)
また、ドメイン指定されていますと返信ができませんので、解除をお願いします。
連絡先(電話番号)
-
-
※すぐに連絡が取れる番号を入力してください。
予約希望日
※プレオープン中のため、現在、日曜日、月曜日(10:30~16:00)のみの営業となります。

※下記備考欄にご希望の時間帯(例:午前または午後)をご記入ください。(希望がない場合は記入不要)
希望コース
次の内容を下記の備考欄にご記入お願いします。

・妊婦整体・・・初産婦か経産婦か。妊娠週数。

・産後整体・・・産後何ヶ月か。
*妊婦整体は16週以降出産間近まで可能です。
*産後整体は産後検診時に医師より通常の生活が可能と伝えられれば可能です。

※マンモリラクゼーション、ガルシャナマッサージは生理初日と2日目は承ることができません。
※託児施設「ぴょこたんランド」利用希望の有無とお子様の年齢(月齢)及び人数。(2名より有料となります。1名につき500円。)
※託児施設利用希望無しの場合で、お子様同伴でご来院される場合はその旨備考欄へご記入ください。
コース目的
備考欄・ご質問があればご記入下さい
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する