ちぽの個人カウンセリングお申し込みフォーム

ちぽの個人カウンセリングに興味を持っていただきありがとうございます。 今までご自身で内に秘めていた思い、悩み・・ 一人で抱えて大変だったこと・・ そんな思いを出す決心をされたこと、 またその相手に私を選んでいただきとても嬉しく、光栄に思います。 長くなりますが、最後までご一読よろしくお願いします。 【個人カウンセリングについてのお願いとお知らせ】 ・カウンセリングの料金は事前にお振込をいただいております。後程お送りする振込先に1週間以内にお振込をお願いいたします。 また合わせてカウンセリング場所や日程などの詳細も送らせていただきますのでご確認ください。 ・お振込以降のキャンセル、返金に関してはいたしかねますのでご了承ください。 ・カウンセリング場所は名古屋市内であれば交通費はいただきませんが、名古屋市外、岐阜(岐阜駅)・三重(四日市駅)の場合は交通費を頂戴いたします。合わせてご了承願います。 ・カウンセリング場所はホテルラウンジなどのゆっくりとお話できるような場所を考えていますが、人目に触れたくない、個室がいい。などのご要望がある場合はお申し込みいただきましたお客様のご意向に添いたいと思っておりますので、メッセージ欄へのご記入をお願いいたします。また、当日の飲食代・場所代が必要なところはご負担をお願いいたします。 ・skype,ZOOMでのカウンセリングを希望される方はチェックボックスへチェックをお願いします。 上記以外で質問等ありましたら遠慮なくメッセージ欄へコメントお書きください。 お会いできるのを楽しみにしております。 最後までお読みいただきありがとうございます。 心屋認定カウンセラー ちぽ


お名前
ご希望のカウンセリングメニュー
メールアドレス
当日も連絡の取れるメールアドレスをお願いします
ご希望の日時・場所
日程は2つ以上候補をお書きください。
(ご希望に沿えない場合もございます。ご了承下さい)
名古屋市外の場合は最寄駅名をお書きください。
岐阜の場合は岐阜駅・三重の場合は四日市駅でお願いいたします。
ご連絡先
-
-
当日の緊急連絡の時のみ使用いたします。
それ以外の目的・勧誘等で使用することはございません
ご希望・メッセージ
何か事前に希望や伝えておきたいことなどありましたらご記入ください
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する