MBB個人セッション申込予約

マインドブロックバスターMIKIIKIが行う 
 心の保健室「ブロックDr.クリニック」
 
心のブロック解除を行うセッションの
お申し込み予約のフォームです。
 
折り返しご連絡をいたします。
 
その際、お振込み先をご案内申し上げます。
いずれのセッションも、あらかじめ事前に
セッション料のお振込みをいただいてから
セッションを行っております。
 
ご理解の上、よろしくお願いいたします。
 
またキャンセルにおきましてのご返金は
お受しておりません。ご了承くださいませ。

*は必須項目です
*セッション方法(いずれかお選び下さい)
対面の場合は、セッション会場に
ご予約時間5分前にお越しください。
最寄駅は、御堂筋線西中島南方駅(梅田方面口)
大阪市淀川区西中島1丁目付近
住所と部屋番号は改めてお伝えいたします。
  7分体験セッションは、2個
50分解除セッションは、5個
*セッション種類(以下お選びください)
ご希望の曜日と時間枠で
7分体験セッション 1.500円
50分解除セッション10.000円
いずれかをお選びください。
こちらで日程を確認いたしまして、あらためて
セッション可能日時をご案内いたします。
セッションを受けたい希望の月の日付(月火水)の候補を第二候補まで教えてください。
 
また、メッセージとして、自己紹介(職業・年齢・お住まいの地域)や相談内容も、よければお聞かせください。