MBB個人セッション申込予約

マインドブロックバスターMIKIIKIが行う 
 心の保健室「ブロックDr.クリニック」

心のブロック解除を行うセッションの
お申し込み予約のフォームです。

折り返しご連絡をいたします。

その際、お振込み先をご案内申し上げます。
いずれのセッションも、あらかじめ事前に
セッション料のお振込みをいただいてから
セッションを行っております。

ご理解の上、よろしくお願いいたします。

またキャンセルにおきましてのご返金は
お受しておりません。ご了承くださいませ。


名前
セッション方法(いずれかお選び下さい)
対面の場合は、セッション会場に
ご予約時間5分前にお越しください。
最寄駅は、御堂筋線西中島南方駅(梅田方面口)
大阪市淀川区西中島1丁目付近
住所と部屋番号は改めてお伝えいたします。
セッションメニュー(以下から選択ください)
7分体験セッションは、2個
50分解除セッションは、5個
セッション種類(以下お選びください)
ご希望の曜日と時間枠で
7分体験セッション 1.500円
50分解除セッション10.000円
いずれかをお選びください。
こちらで日程を確認いたしまして、あらためて
セッション可能日時をご案内いたします。
セッション希望日付/メッセージ
セッションを受けたい希望の月の日付(月火水)の候補を第二候補まで教えてください。

また、メッセージとして、自己紹介(職業・年齢・お住まいの地域)や相談内容も、よければお聞かせください。
連絡先(携帯)
メールアドレス(携帯)
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