心理セラピーお申し込みフォーム

100万人の笑顔を作る、 Million Smile 代表心理セラピスト 堀込明菜です。 「ちょっとだけ自分を好きになって、笑顔で生きていけるようになる」心理セラピーセッション お客様の「変わりたい」という想いを大切にし、「まだまだダメだ」「私なんか、、」どんな自分も自分であることを認めて、自分が気付いていない「持っているもの」に気付く。そして、他の誰のものでもない、自分自身の人生を楽しく生きる。 「自分に自信がないけど変わりたいと思っている女性が、ちょっとだけ自分を好きになって笑顔で生きていけるようになる」 それが、Million Smileの心理セラピーセッションです。 留意事項  心理療法(セラピー)は、 医療行為、医療類似行為ではありません。 現在、精神科、心療内科に通院中、あるいは 服薬中の方はお受けできない場合がありますので、ご了承ください。 女性専用のサービスとさせていただいています。 ************** 心理セラピー詳細 場所:仙南地区の閑静でゆっくりお話を聞ける場所 お客様とご相談の上、ご連絡させて頂いています。 費用:15,000円(税込み)となります。    事前お振込み(お振込み費用は、お客様ご負担となります。)    振込先:日程確定次第ご連絡させて頂いています。 時間:2時間程度 ************* キャンセルポリシー  完全予約制のため、お時間を確保しています。 3日前までのキャンセルにつきましては、例外を除き、 キャンセル料が発生しますので、予めご了承ください。 【重要】携帯の方は差出人アドレス(millionsmile.0914@gmail.com)からのメールを許可するように携帯の設定をご変更ください


お名前
ご連絡先
-
-
メールアドレス
生年月日
ご住所
-




お申込み内容をご記入ください
個人情報の取扱いへの同意

個人情報の取扱いについて

個人情報等の取り扱いに関して

Million Smileは、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束いたします。



1. 個人情報の利用目的について
Million Smileは、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報(以下、「個人情報等」といいます)を、お客様へ適した商品やサービス、及び会報誌・ダイレクトメール等による各種情報のご提供のために利用させていただき、お客様の承諾なく、他の目的には利用いたしません。

2.個人情報の第三者提供について
Million Smileでお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合

3.個人情報の開示等について
Million Smileは、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。

以上
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する