Cosmic creation お申し込み

現在 ワークのご提供を休止しております。
再開の際はホームページ・ブログにてお知らせさせて頂きます。
ご了承くださいませ。


以下の必要事項を記入し、ご送信ください。
(必須)は必須項目です。


名前 (ふりがな)
ワーク時に必要な為、戸籍に使用されている正確な名前を
ふりがなとともにご入力ください。
例 佐藤(さとう) 太郎(たろう)
メールアドレス
生年月日
住所
郵便番号
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ワーク時に必要なため、住所は正確にご入力ください。
(町名までで結構です)
連絡先
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ご希望のセッション・ワーク名とお申込みの理由
・ご希望のセッション・ワーク名をご記入ください。
・希望のワーク施術日時がある場合は、1週間程度後から先のご希望の日時を、こちらにご記入下さい。

・有料ワークの場合、続けてこの欄にお申込みの理由をお書きください。ワークの際に参照させて頂きます。
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