「笹山歯科医院」　仮予約受付フォーム


こちらは笹山歯科医院の仮予約受付フォームです。
送信段階では予約は確定しておりません。
いただきました希望日を確認の上、担当者が返信いたします。

当院からの返信後に本予約が確定します。

以下をお読み頂いてから、入力をお願いします。
・返信に少々お時間がかかります。診療時間外は返信しておりません。
・本日から3営業日以内の予約をご希望の方や、すぐに予約を確定されたい方は、お電話でのお問い合わせをお願いします。（0797-71-7187）
・2営業日以内に返信がない場合、お手数ですがお電話でのお問い合わせをお願いします。
・予約の変更はこちらのフォームでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

・当院が初めての方へ
予約日の前日または前々日にご予約確認のお電話をいたします。当日中にお電話が繋がらず、折り返しのご連絡もいただけない場合、予約はキャンセルとなりますのでご注意ください。
お名前
診察券番号（当院に通院歴のある方）
分からない場合は空欄で構いません。
電話番号
ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678
メールアドレス
メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。
ご希望の診察内容
＊症状や病歴については来院時にお聞きしますので、簡潔で構いません。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。


仮予約希望日時　第３希望まで
本日より3営業日以内の診察をご希望の方はお電話にてお問い合わせ下さい。（0797-71-7187）
１度取られた予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：30、午後は17：30（土曜日は13：30）
◎休診日
　水・日・祝

以下を下の空欄にコピー＆ペーストして入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入れて頂きますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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