笹山歯科医院　初めての方専用　仮予約受付フォーム

こちらは笹山歯科医院が、全く初めての方専用の仮予約受付フォームです。
＊通院歴のある方は別のフォームからご予約いただけます。
通院歴のある方→https://ssl.form-mailer.jp/fms/c2a58755885145

フォーム送信段階では予約は確定しておりません。
いただきました希望日を確認の上、担当者が返信いたします。

当院から返信後に本予約が確定します。

以下にご同意いただけましたら入力にお進みください。

当院の診療方針について

当院では、今ある症状を治療することだけでなく、これからもできるだけご自身の歯を健康に保っていただくことを大切にしています。
お口の状態を正確に把握し、適切な診断・治療を行うため、以下のような診療をご希望の場合は、当院ではお受けしておりません。

・痛みがある時や、悪くなった時だけ治療したい
・応急処置だけで治療を終えたい
・診察を受けず、お薬の処方のみを希望したい
・診断に必要な検査（レントゲン撮影など）を受けずに治療したい
・状態の悪い詰め物・被せ物を、一時的につけ直す処置だけを希望したい

誠に恐れ入りますが、ご理解とご協力をお願いいたします。

予防を大切にした診療について

治療をして終わりではなく、その後も歯やお口の健康を維持していただくことが大切だと考えています。
そのため当院では、治療だけでなく、定期検診やクリーニングなどの予防ケアにも継続して取り組んでいただくことを大切にしています。
「できるだけ歯を悪くせず、長く自分の歯を使っていきたい」という方に、安心して通っていただける歯科医院を目指しています。

ご予約前のお願い

ご予約の前に、キャンセルポリシーをご一読ください。
ご来院いただいた際には、キャンセルポリシーの内容をご確認・ご同意いただいているものとして対応させていただきます。

キャンセルポリシー

https://sasayama-dc.com/contact#02

WEB予約について

WEB予約は、以下をご確認のうえご利用ください。

・フォーム送信後、担当者がご希望日を確認し、返信いたします。返信をもって本予約の確定となります。
・ご返信までにお時間をいただく場合があります。また、診療時間外は返信いたしかねます。
・お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせください。
・土曜日のご予約をご希望の場合は、2週間程度余裕をもってご希望日をご入力ください。
・WEB予約フォームでは、ご予約に関するお問い合わせのみ承っております。
・3日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

ご希望に沿った診療をご提供するため、事前に当院の診療方針をご確認いただいております。
内容をご理解いただけましたら、フォームへの入力をお願いいたします。

上記を了承しました。

お名前

電話番号

ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678

メールアドレス

メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。

ご希望の診察内容

＊症状や病歴については来院時に詳しくお伺いしますので、簡潔にお書きください。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。

仮予約希望日時　第３希望まで

・お急ぎの方はお電話にてお問い合わせ下さい。（0797-71-7187）
・現在土曜日の予約が大変取りにくくなっております。土曜日をご希望される方は２週間程度の余裕を持った希望日の入力をお願いします。
・１度取られた予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：00、午後は17：00（土曜日は13：00）
◎休診日
　水・日・祝

以下を下の空欄にコピー＆ペーストして入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入れて頂きますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃