初めての方専用　仮予約受付フォーム


こちらは、笹山歯科医院を初めて受診される方専用の仮予約受付フォームです。


＊通院歴のある方は別のフォームからご予約いただけます。
通院歴のある方→https://ssl.form-mailer.jp/fms/c2a58755885145

ご入力いただいた希望日時を確認のうえ、当院担当者より返信いたします。
当院からの返信をもって、本予約の確定となります。


診療方針と、ご予約についてのお願い、WEB予約についてをお読みの上、フォーム入力へお進みください。

診療方針とご予約についてのお願い
https://sasayama-dc.com/contact#01

WEB予約について

・ご希望日が本日より3日以内の場合は、お電話でお問い合わせください。0797-71-7187
・土曜日をご希望の場合は、２週間程度余裕を持った希望日をご入力ください。
・WEB予約フォームは、ご予約の日時調整のみに対応しております。ご質問や診療相談等は、別のフォームよりお問い合わせください。
・3日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。
・１度確定した予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。
お名前
電話番号
ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678
メールアドレス
メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。
ご希望の診察内容
＊症状や病歴については来院時に詳しくお伺いしますので、簡潔にお書きください。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。


仮予約希望日時　第３希望まで
◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：00、午後は17：00（土曜日は13：00）
◎休診日
　水・日・祝

以下をコピー＆ペーストして空欄に入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入力していただきますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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