笹山歯科医院　初めての方専用　仮予約受付フォーム


こちらは笹山歯科医院が、全く初めての方専用の仮予約受付フォームです。
＊通院歴のある方は別のフォームからご予約いただけます。
通院歴のある方→https://ssl.form-mailer.jp/fms/c2a58755885145

フォーム送信段階では予約は確定しておりません。
いただきました希望日を確認の上、担当者が返信いたします。

当院から返信後に本予約が確定します。

以下にご同意いただけましたら入力にお進みください。
診療方針について
お口の状態を正確に把握し、適切な診断・治療を行うため、以下のような診療をご希望の場合、当院では対応しておりません。

・定期検診を受けずに痛みがある時や、悪くなった時だけ治療したい。
・とりあえずの応急処置だけで治療を終えたい。
・診察や診断に必要な検査を受けずに治療や薬の処方を希望したい

誠に恐れ入りますが、ご理解とご協力をお願いいたします。

ご予約前のお願い
ご予約の前に、キャンセルポリシーをご一読ください。
ご来院いただいた際には、キャンセルポリシーの内容にご同意いただいたものとして対応させていただきます。

キャンセルポリシー
https://sasayama-dc.com/contact#02

WEB予約について
WEB予約は、以下をご確認のうえご利用ください。

・フォーム送信後、担当者がご希望日を確認し、返信いたします。返信をもって本予約の確定となります。
・お急ぎの場合は、お電話でお問い合わせください。0797-71-7187
・土曜日のご予約をご希望の場合は、２週間程度余裕をもってご希望日をご入力ください。
・WEB予約フォームでは、ご予約に関するお問い合わせのみを承っております。
・3日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

上記をご了承いただけましたら、フォームへの入力をお願いいたします。

お名前
電話番号
ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678
メールアドレス
メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。
ご希望の診察内容
＊症状や病歴については来院時に詳しくお伺いしますので、簡潔にお書きください。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。


仮予約希望日時　第３希望まで
・お急ぎの方はお電話にてお問い合わせ下さい。（0797-71-7187）
・１度取られた予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：00、午後は17：00（土曜日は13：00）
◎休診日
　水・日・祝

以下を下の空欄にコピー＆ペーストして入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入れて頂きますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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