笹山歯科医院　仮予約受付フォーム


こちらは笹山歯科医院の仮予約受付フォームです。
送信段階では予約は確定しておりません。
いただきました希望日を確認の上、担当者が返信いたします。

当院から返信後に本予約が確定します。

以下をお読みいただいた上で入力して下さい。
・返信に少々お時間がかかります。診療時間外の返信はしておりません。
・本日から5日以内の予約や、すぐに予約を確定されたい方は、お電話でのお問い合わせをお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・現在土曜日の予約が大変取りにくくなっております。土曜日をご希望の方は２週間程度余裕を持った希望日の入力をお願いします。
・2営業日以内に返信がない場合、お手数ですがお電話でのお問い合わせをお願いします。
・１度お取りした予約の変更（お電話や医院で直接取られた予約も含みます。）は、こちらのフォームでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。
・仮予約受付以外のメールには返信しておりません。

お名前
診察券番号（当院に通院歴のある方）
分からない場合は空欄で構いません。
電話番号
ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678
メールアドレス
メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。
ご希望の診察内容
＊症状や病歴については来院時に詳しくお伺いしますので、簡潔にお書きください。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。


仮予約希望日時　第３希望まで
・本日より5日以内の診察をご希望の方はお電話にてお問い合わせ下さい。（0797-71-7187）
・現在土曜日の予約が大変取りにくくなっております。土曜日をご希望される方は２週間程度の余裕を持った希望日の入力をお願いします。
・１度取られた予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：30、午後は17：30（土曜日は13：30）
◎休診日
　水・日・祝

以下を下の空欄にコピー＆ペーストして入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入れて頂きますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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