笹山歯科医院　通院歴のある方専用　仮予約受付フォーム


当院に通院歴のある方専用の仮予約受付フォームです。
当院が初めての方は、初めての方専用フォームからご予約をお願いいたします。
初めての方→https://ssl.form-mailer.jp/fms/61fa18ee872985

送信段階では予約は確定しておりません。
いただきました希望日を確認の上、担当者が返信いたします。
当院から返信後に本予約が確定します。

以下にご同意いただけましたら入力して下さい。
・返信までにお時間をいただく場合があります。また、診療時間外の返信は行っておりません。

・本日から5日以内のご予約は、WEBでは承っておりません。お電話にてお問い合わせください。なお、5日以内の希望日を入力された場合は返信いたしかねますので、あらかじめご了承ください。

・土曜日のご予約をご希望の方は、2週間程度余裕をもってご希望日をご入力ください。

・WEB予約フォームから返信を行うのは、仮予約に対する内容のみです。それ以外のご用件につきましては、返信は行っておりませんのでご了承ください。

・1度お取りしたご予約（お電話または当院受付でお取りいただいたご予約を含む）の変更は、WEB予約フォームでは承っておりません。お電話にてご連絡をお願いいたします。

・3日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせください。

お名前
診察券番号
分からない場合は”0000”と入力して下さい。
電話番号
ハイフンを入れて下さい。
例）000-1234-5678
メールアドレス
メールアドレスの入力違いにご注意ください。返信メールが届かなくなります。
ご希望の診察内容
＊症状や病歴については来院時に詳しくお伺いしますので、簡潔にお書きください。
例）
痛い歯を診て欲しい。
歯石除去。
クリーニング希望。
定期検診。
治療の相談。


仮予約希望日時　第３希望まで
・本日より5日以内の診察をご希望の方はお電話にてお問い合わせ下さい。（0797-71-7187）
・現在土曜日の予約が大変取りにくくなっております。土曜日をご希望される方は２週間程度の余裕を持った希望日の入力をお願いします。
・１度取られた予約の変更はこちらでは承れません。お電話でのご連絡をお願いします。

◎診療時間
　AM9：00～13：00　PM14：30～18：00（土曜日は14:00まで）
◎最終予約受付時間
　午前は12：30、午後は17：30（土曜日は13：30）
◎休診日
　水・日・祝

以下を下の空欄にコピー＆ペーストして入力してください。
＊①～③にそれぞれ異なる日付を入れて頂きますと、予約が取りやすくなります。

①　月　日　曜日　時頃
②　月　日　曜日　時頃
③　月　日　曜日　時頃
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
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